コープ共済 資料請求資料請求される方の情報をご入力ください。 氏名 漢字 姓 名 カタカナ セイ メイ 生年月日 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 - 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男性 女性 住所 郵便番号（半角数字・ハイフン不要） 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村・地名 以降の住所 電話番号 日中の連絡先 携帯電話 固定電話 電話番号（半角数字・ハイフン不要） メールアドレス コープ共済からのお知らせ コープ共済の商品やキャンペーンに関するお知らせをメールやSMS（ショートメール）でお送りします。 メール・SMSの配信に同意する 生協（コープ）のご加入について 加入している 加入していないわからない ご加入の生協について ご加入の生協を選択してください。 ご加入の生協を選択してください。 資料のお届けについて お近くの生協（コープ）から資料をお届けします。生協のご希望がある方はご希望の生協をお選びください。 資料をお届けする生協 おまかせ 生協を指定 ご希望の生協を選択してください。 ※入力した住所で指定できる生協が表示されます ご希望の資料 ご希望の資料を選択してください。※複数選択可お住まいの地域や生協により、お取り扱いのない商品もあります。 ご加入の生協 ご希望の資料を選択してください。※複数選択可お住まいの地域や生協により、お取り扱いのない商品もあります。 ご希望の資料 ケガや病気の保障生命の保障 シニア向けの保障 《新あいあい》5年満期の満期金付生命保障 住まいや家財の保障 健康状態に不安のある方へ 『詳しい健康状態について』の送付希望 コープ共済（《新あいあい》を除く）では一定の条件を満たせば、持病があっても加入できる場合があります。 詳しい資料を希望する 妊娠中の方へ（お誕生前申し込みのお知らせ） 「お誕生前申し込み専用サイト」の案内希望 コープ共済では《たすけあい》J1000円コース お誕生前申し込みで、お子さまの安心を生まれる前から備えることができます。詳しい内容は資料請求後にWEB上でご確認いただけます。 資料請求後に詳しいご案内を表示する ※送付先の方の同意を得た上で資料請求いただきますようお願いします。 ※住所を正しく入力しないと、資料をお届けできない場合がございます。入力内容を最後までご確認ください。 選択いただいた生協ではインターネットでコープ共済への加入手続きができます。 ※一部、お取り扱いのない生協もございます。
