COOP共済

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《たすけあい》加入者専用 先進医療特約申込書の送付受付

CO-OP共済 たすけあい

入力頂いたご契約内容を確認した後、《たすけあい》にご加入されている方に先進医療特約付帯専用の申込書を送付いたします。
被共済者(先進医療特約を付帯される方)の情報を入力してください。

先進医療特約を付帯できるコース
J1000円コース
J2000円コース
 
L2000円コース
L3000円コース
L4000円コース
V2000円コース
V4000円コース
R3000円コース
R4000円コース
W2000円コース

※J1900円コース・V1000円コース等、上記以外のコースや《あいぷらす》《ずっとあい》には付帯できません。

被共済者氏名※①必須
漢字(全角)
カタカナ(全角)
電話番号必須
《たすけあい》契約番号(8ケタ)※②必須
  • ※被共済者氏名(①)・《たすけあい》契約番号(②)については、《たすけあい》共済証書・控除証明書(共済掛金払込証明書)をご確認ください。
  • ●ご登録されている住所に資料を送付いたします。住所の変更がある場合においては、こちらからお問い合わせください。
  • ●先進医療特約の申し込みには告知事項への回答が必要です。
  • ●入力内容に間違いがある場合は申込書の送付が出来ないことがございます。
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